摘　要　目的：

   以随访方式对选择性脊神经后根切断术(SPR)解除脑瘫痉挛，改善功能进行疗效观察。方法：自1990年5月始采用SPR治疗的825例得到2年以上随访的脑瘫患者。病理类型：痉挛型661例，僵直型52例，混合型112例。病因：绝大多数病例为早产，产后窒息，难产，持续黄疸等。痉挛程度：Ⅲ级～Ⅴ级。下肢实用能力等情况：独立行走129例，简单介助行走143例，介助站立并有行走动作275例，双下肢交替爬行122例，上肢助力式爬行或不能爬行156例。治疗方法及其技术改进：根据术前判断下肢痉挛的范围并参考痉挛和下肢主要畸形施行功能性SPR；混合性脑瘫SPR同时选择部分神经节段行SAR；上肢痉挛较重，特别是痉挛影响手的日常生活的基本动作的脑瘫行CSPR；保留L4椎板和LR2SPR技术；部分病例应用射频技术；术前术后的康复措施应用；SPR后功能训练3～6个月后，针对固定的畸形的矫形手术。治疗结果：术后肌张力情况，Ⅰ级672例，Ⅱ级102例，Ⅲ级12例，Ⅳ级5例，Ⅴ级10例。癫痫发作频率减少或癫痫控制药物服用量减少31例，流口水减轻或消失70例。眼外斜视减轻132例。发音改善72例。腰骶段SPR上肢痉挛程度减轻67例。行走功能改变：在介助行走418例病例中263例变为可独立行走，爬行278例病例中91例可独立行走，52例可介助站立或行走。结论：选择性脊神经后根切断术能够长期有效地解除肢体痉挛，改善肢体功能。

    关键词　脑瘫；脊神经；切断术；随访；功能

中图分类号　R682.22　　文献标识码　A　　文章编号　1005-8478(2001)01-0042-03

选择性脊神经后根切断术经过近20年来努力，从基础研究到临床实践经过不断改进，发展到今天的水平。脑瘫作为综合征从发病机制，病理变化，预防措施，治疗手段以及康复对策还有很多问题需要进一步研究。

Fasano〔1〕等(1978)开始利用术中电刺激技术行选择性脊神经后根切断术(SPR)治疗脑瘫肢体痉挛，这是脑瘫治疗具有稳定疗效的重要转折。在我国〔2〕开展脑瘫SPR治疗10年的发展过程中，经过国内很多学者的努力逐渐被接受和认同。现将自1990年5月以来，SPR术后随诊满2年以上，共计825例脑瘫病例及随访情况进行讨。

1临床资料

脑瘫825例，其中，男589例，女236例；年龄2.5～27岁，平均9.5岁。随诊时间：至少2年，平均4.8年。

1.1脑瘫病理类型　本组病例中，痉挛型661例，占本组病例的80.12%，僵直型52例，占本组病例的6.3%，混合型脑瘫112例(混合型中主要以痉挛型伴有手足徐动的脑瘫)，占本组病例的13.58%。

1.2病因特点　本组病例中特点：正常出生23例，早产722例，难产35例，产后窒息803例，持续黄疸37例，原因不明45例，胎中脐带绕颈68例，高热52例，惊厥313例，颅内出血37例，产钳等25例。

1.3痉挛情况　Ashworth〔3〕5级法　本组病例呈现痉挛的程度为：Ⅲ级525例，Ⅳ级236例，Ⅴ级64例。

1.4肢体瘫痪类型　本组病例所表现肢体瘫痪的情况为：单肢瘫139例，截瘫358例，三肢瘫129例，双重瘫172例，四肢瘫27例。

1.5术前功能训练情况　在医院接受训练指导的或按正规要求坚持对患者进行训练的为优；坚持训练但方法简单的为良，间断性训练为可，基本不训练为差。

训练情况：优：155例，良：237例，可：312例，差：221例。

1.6伴随症状　脑瘫的主要症状是运动系统的功能障碍，部分患者有伴随症状，本组病例中，出现癫痫发作35例，不同程度流口水73例，单眼或双眼外斜视386例，语言功能障碍456例，表现为构音障碍，发音不清楚。智力障碍表现多种多样如认知功能障碍，逻辑思维能力差，记忆能力不强，无计算能力。因手术治疗适应证的需要，术前对智力情况有所选择，智力情况能够配合术后功能训练的为795例，智力不能配合训练的30例。

1.7以往治疗情况　本组病例的患者一般都接受过多种治疗，包括中医的针灸，按摩，气功和中药以及手术治疗，其中接受过双下肢软组织单一或多种手术的共计312例，包括内收肌切断258例，绳肌延长或止点上移92例，跟腱延长223例，胫前肌或胫后肌移位56例。手术后复发情况：共计292例，包括内收肌切断128例，绳肌延长或止点上移79例，跟腱延长193例，胫前肌或胫后肌移位43例。

1.8肢体运动能力等情况　独立行走129例，简单介助行走143例，介助站立并有行走动作275例，双下肢交替爬行122例，上肢助力式爬行或不能爬行156例。

1.9肢体主要畸形情况　在上肢出现畸形的328病例中，主要包括肩关节屈曲和内收畸形，肘关节屈曲，前臂旋前，腕关节屈曲，腕关节屈曲尺偏，拇指内收，其余4指脑瘫指特殊畸形。在825例病例中均有1种或多种下肢畸形出现，包括髋关节屈曲，髋关节内收，髋关节内旋，膝关节屈曲，膝关节过伸，膝关节外翻，小腿内旋，马蹄足，马蹄内翻足，马蹄外翻足，扁平足畸形。在部分患者被发现有髋关节脱位，髋臼发育不良，股骨头骺发育不良，肱骨近端发育不良，胫骨平台发育不良，以及软组织挛缩造成的骨性畸形，主要是足的骨性畸形如跟骨发育不良，距骨半脱位等。

2治疗方法及其技术改进〔4〕

2.1腰骶段SPR方法　主要是限制性切除L2～L5的棘突和椎板保留各椎间小关节，切开硬膜后，沿脊神经根出孔鉴别并分离L2～S1脊神经前后根，将脊神经后根分成小束，应用神经阈值测定仪电刺激诱发双下肢痉挛并观察肢动，确定每条后根各小束的阈值，切断阈值较高神经小束。

2.2神经节段选择与组合　根据术前判断下肢痉挛的范围并参考痉挛所造成的下肢主要畸形，施行的SPR的类型有：L2～S1-SPR，保留L2L3-SPR，保留L4-SPR，L5S1-SPR。

2.3SPR与SAR合理使用　根据病理类型，混合型中痉挛伴有手足徐动者在施行SPR的同时，选择部分神经节段施行SAR。

2.4施行颈段SPR(CSPR)对三肢瘫、双重瘫、四肢瘫中上肢痉挛较重，特别是痉挛影响手的日常生活的基本动作的脑瘫，施行CSPR。

2.5保留L4椎板和LR-SPR技术　为满足在施行SPR后恢复脊柱特别是椎管的解剖完整性要求，一是保留L4椎板不予切除，二是将SPR改进为LR-SPR，即将SPR术中使用椎板钳改用椎板切割器完整切取手术要求的椎板，并预制缝合孔，在SPR后，再将已切取的椎板原位缝合。

2.6射频技术研究　在动物实验的基础上，术中应用射频技术即选择性施行阻断脊神经后根的技术。

2.7康复措施应用　按照小儿生长发育过程，制定训练流程〔5〕，使患者完成基本运动方式，并在术后重新进行训练，提高运动能力。

2.8SPR后续治疗方法　主要是指在施行SPR后经过术后一般3～6个月的功能训练后，针对固定的畸形，如对上肢畸形施行的桡骨头切除，肱二头肌腱延长，前臂骨间膜松解，拇收肌松解，前臂屈肌腱延长，尺侧腕屈肌代替指总伸肌，掌指关节掌板紧缩等；对于下肢畸形施行的髋关节切开复位加髂骨截骨，内收肌或加髂腰肌切断，绳肌腱延长或止点上移，股骨髁上截骨，胫骨平台垫高，膝关节后方关节囊紧缩，跟腱延长，胫骨前肌或胫骨后肌或腓骨肌移位，距下关节外固定，三关节融合等。

3治疗结果

3.1肌张力改变　术后肌张力情况：Ⅰ级672例，Ⅱ级102例，Ⅲ级12例，Ⅳ级5例，Ⅴ级10例。肌张力改善为正常的占81.45%，痉挛程度减轻12.36%，痉挛程度不变5.71%，肌张力低下4.85‰。

3.2畸形改变　完全消失21.2%，程度减轻52.2%，程度不变26.6%。

3.3腰骶段SPR对其它症状和体征改变　本组病例中出现癫痫发作35例中31例癫痫发作频率减少或癫痫控制药物服用量减少。73例流口水的病例中49例流口水减轻，21例消失。386例单眼或双眼外斜视病例中132例斜视减轻。语言功能障碍456例中72例发音改善。328例有上肢痉挛的病例中67例上肢痉挛程度减轻。